Перевальському районному суду
Луганської області
Позивач: ________________________________________
(ПІБ)
________________________________________
(місце проживання)
________________________________________
_______________________________________
(номери телефонів, адреса електронної пошти)
Відповідачі: Відділ ведення Державного реєстру виборців
Перевальської районної державної
адміністрації Луганської області
94300, м. Перевальськ, вул.. Леніна, 38,
Луганської області, 4-20-05
Дільнична виборча комісія № ___
територіального виборчого округу № 108
________________________________________
/місце знаходження/
________________________________________
________________________________________
Дільнична виборча комісія № ___
територіального виборчого округу № 108
________________________________________
/місце знаходження/
________________________________________
________________________________________
АДМІНІСТРАТИВНИЙ ПОЗОВ
Я, ______________________________________________________________________________,
«___» _____________ 19___ року народження, проживаю та зареєстрований за адресою:_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
що підтверджується паспортом громадянина України серії______ № ____________, виданого_______
______________________________________________________________________________________.
Відповідно до ст.. 12 Закону України «Про вибори народних депутатів України» є суб’єктом виборчого процесу.
___ жовтня 2012 року я прибув до дільничної виборчої комісії № ___ територіального виборчого округу № 108 для реалізації свого права на участь у виборах народних депутатів України 2012 року, але мене до участі у виборах не допустили, у зв’язку з тим, що мене немає в списку виборців, проте мені стало відомо, що я помилково включений до списку виборців на дільничній виборчій комісії №___ територіального виборчого округу № 108, хоча за адресою, віднесеною до тієї виборчої дільниці не мешкаю.
Зазначені обставини підтверджуються довідкою начальника відділу ведення Державного реєстру виборців Перевальської районної державної адміністрації Луганської області.
При зазначених обставинах я змушений звернутися до суду за захистом своїх прав.
На підставі вищевикладеного, керуючись ст.ст. 6, 17, 104, 105, 106, 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ч. 13 ст. 43 Закону України «Про вибори народних депутатів України»,-
ПРОШУ:
1. Зобов’язати дільничну виборчу комісії № ___ територіального виборчого округу № 108 внести зміни до списку виборців, включивши в список виборців _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
/прізвище, ім’я, по батькові, дата народження, адреса/
2. Зобов’язати негайно дільничну виборчу комісію № ___ територіального виборчого округу № 108 повідомити відділ ведення Державного реєстру виборців Перевальської районної державної адміністрації Луганської області про внесення зміни.
3. Зобов’язати дільничну виборчу комісії № ___ територіального виборчого округу № 108 внести зміни до списку виборців, виключивши зі списку виборців _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
/прізвище, ім’я, по батькові, дата народження, адреса/
4. Зобов’язати негайно дільничну виборчу комісію № ___ територіального виборчого округу № 108 повідомити відділ ведення Державного реєстру виборців Перевальської районної державної адміністрації Луганської області про внесення зміни.
_03_03.png)
Додаток:
1. Копія паспорта на ____ арк.
2. Копії позовної заяви.
3. Довідка відділу ведення Держреєстру виборців.
„____” _____________ 2012 р. ________________ __________________
(підпис) (ПІБ)
