До Перевальського районного суду Луганської області
П.І.Б. (у родовому відмінку),
який (яка) проживає за адресою:
вул. ________________________,
буд. _________, кв. ___________,
м. __________________________
______________________району,
______________________області,
поштовий індекс _____________
Заява
про відмову від позову та
закриття провадження в справі